Наименование предприятия	_______________________________________________________________________	
Юридический адрес	_______________________________________________________________________	
Почтовый адрес	_______________________________________________________________________	
ИНН/КПП	_______________________________________________________________________	
р/сч	____________________________________________________________	
банк	____________________________________________________________	
к/сч	____________________________________________________________	
Контактное лицо Ф.И.О.	_______________________________________________________________________	
Код города, телефон, факс	_______________________________________________________________________	
E-mail	_______________________________________________________________________	

ЗАЯВКА № __________________ от _____________________ г.
НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
	1. Общие сведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________________
1.2. Дата рождения: _________________________________________________________________
1.3. Образование и специальность: ____________________________________________________
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата выдачи документа): ___________________
__________________________________________________________________________________ 
1.5. Место работы (наименование, адрес, телефон предприятия): __________________________
__________________________________________________________________________________
1.6. Должность: ____________________________________________________________________
1.7. Стаж работы в области сварочного производства: ____________________________________
1.8. Уровень профессиональной подготовки: ____________________________________________
1.9. Номер аттестационного удостоверения, срок его действия: ____________________________
__________________________________________________________________________________
1.10. Номер протокола аттестации: ____________________________________________________
	2. Заявляемая к продлению область распространения аттестации
2.1. Вид производственной деятельности: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
2.2. Наименование групп технических устройств опасных производственных объектов: _______
__________________________________________________________________________________
2.3. Сведения о работе специалиста в период после аттестации.
Специалист осуществлял следующие виды производственной деятельности (нужное подчеркнуть):
 - руководство и технический контроль за проведением сварочных работ, разработку производственно-технологической и нормативной документации;
 - участие в работе органов по подготовке и аттестации сварщиков и специалистов сварочного производства;
на следующих группах технических устройств: __________________________________________,
при этом им были выполнены следующие работы (указываются конкретные объекты и/или методические разработки, аттестационные и/или учебные центры, в работе которых принимал участие специалист, а также количество аттестованных и/или подготовленных сварщиков и специалистов за последний год):_______________________________________________________
  Нарушений установленных технологических требований, правил безопасности и отстранений от работы не имел.
  Прошу рассмотреть возможность продления срока действия аттестационного удостоверения специалиста на следующие виды производственной деятельности: __________________________
___________________________________________________________________________________,
 Применительно к следующим группам технических устройств: ____________________________.

М.П.

(Ф.И.О)

(подпись)

(Руководитель предприятия, должность)

______________________________		             _________ 		                              ________________

	К заявке прилагаются:
     Заявку оформляют в 2-х экземплярах на бланке предприятия или на листе с угловым штампом  (один экземпляр передается в Аттестационный центр, второй хранится на предприятии, направившем специалиста на аттестацию). Номер заявки указывает Аттестационный центр. Ответственность за правильность предоставленных сведений несет заявитель. 	
	- аттестационное удостоверение ____________________;	
	- заверенная копия протокола аттестации №____________;	
	- копия удостоверения о прохождении проверки знаний правил безопасности на заявленных группах технических устройств опасных производственных объектов;	
	- заверенная выписка или копия трудовой книжки;
- согласие на обработку персональных данных;	
	- цветная фотография размером 3 х 4 см.